Ricostruzione della mammella con Lembo di muscolo Gran Dorsale

Articolo postato dal Dott. Salvatore Taglialatela Scafati

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Secondo le ultime stime epidemiologiche, il carcinoma della mammella è in aumento. Grazie alle tecniche mammografiche ed ecografiche moderne siamo in grado di diagnosticare in fase precoce molte di queste neoplasie, 1- 2 anni prima che si manifestino come noduli palpabili all’autopalpazione.
Le tecniche di resezione tumorale conservative hanno oggi un ruolo sempre più importante, consentendo di non deturpare l’aspetto delle mammelle.
Tumori aggressivi e di grandi dimensioni, tutttavia, necessitano di un approccio chirurgico più radicale con asportazione completa della mammella. Oggi è possibile preservare la cute  e/o il complesso areola capezzolo della mammella grazie alle mastectomie skin sparing e nipple sparing.
Le possibilità ricostruttive sono molteplici. E’ possibile infatti posizionare un espansore in sede sottomuscolare e successivamente sostiturlo con una protesi definitiva. Questa opzione, la più comunemente impiegata in Italia e nel mondo non richiede particolari difficoltà tecniche e i risultati immediati sono soddisfacenti. Numerosi studi e dati clinici hanno ampiamente dimostrato pero di quanta sia alta la percentuale di complicazioni legate a questa tecnica. Le pazienti con carcinoma della mammella infatti, sono spesso sottoposte a radioterapia, la quale col tempo determina effetti deleteri sull’impianto comportando quella che viene chiamata contrattura capsulare di alto grado. L’impianto mammario può deformarsi, dislocarsi e rompersi con conseguenze catastrofiche per l’aspetto della paziente.

I tessuti autologhi offrono numerosi vantaggi, tra cui la possibilità di non utilizzare impianti mammari se non di piccole dimensioni, i quali se coperti da un tessuto ben vascolarizzato come un muscolo, molto difficilmente vanno in contro a contrattura capsulare. Altro vantaggio è quello della possibilità di modellare la mammella ricostruita adeguandola a quella controlaterale. I risultati, comparati al metodo espansore/protesi, sono più naturali. La soddisfazione delle pazienti, è maggiore.

I tessuti più utilizzati per la ricostruzione mammaria sono quelli addominale (lembo DIEAP/MS-2 TRAM), del dorso (lembo di Muscolo Gran Dorsale), delle natiche (lembi SGAP e IGAP). Le tecniche microchirurgiche consentono la possibilità di prelevare tessuti con un proprio apporto di sangue, prelevati quindi con un arteria ed una vena, e trasferirli in una regione ricevente, come in questo caso il torace. Un’arteria e una vena ricevente vengono così preparate e con il microscopio operatorio si effettuano le anastomosi vascolari (unione delle arterie e delle vene) in maniera tale che il tessuto trapiantato sopravviva in quello ricevente.

Sequenza schematica di intervento di ricostruzione mammaria microchirurgica con lembo DIEAP

Il lembo di muscolo Gran Dorsale è una valida alternativa per tutte quelle pazienti che non hanno tessuto addominale a sufficienza per la ricostruzione, in casi di tumori bilterali e in pazienti che sono già state sottoposte a procedure chirurgiche addominali come addominoplasica, laparotomie e anche liposuzioni di notevole entità.

Il muscolo Gran Dorsale con relativa vascolarizzazione

Il muscolo gran dorsale, inoltre, presenta un’anatomia costante con vascolarizzazione fornita dall’arteria toraco-dorsale e non richiede microchirurgia quando usato per la ricostruzione mammaria. E’ il muscolo più grande del corpo umano e la sua alta vascolarizzazione consente di coprire coprire con efficacia e sicurezza piccoli impianti mammari nella maggior parte dei casi necessari per adeguare il volume della mammella (1).
Il lembo viene dissecato con la paziente in decubito laterale e, una volta liberate le sue inserzioni, rimane connesso al peduncolo vascolare per poi essere fatto passare attraverso un tunnel in ascella in regione mammaria.

Visione intraoperatoria dell’arteria toraco-dorsale (peduncolo vascolare che nutre il muscolo Gran Dorsale)

La perdita di questo muscolo non comporta particolari problemi legati motilità della spalla e dell’arto superiore e la cicatrice dorsale viene nascosta nella cosiddetta bra line, in italiano linea del reggiseno (2).

Disegno preoperatorio. A levello della linea del reggiseno si disegna la porzione di cute da utilizzare per ricostruire la mammella

Il muscolo può essere prelevato con una paletta cutanea il che lo rende utilissimo anche nelle ricostruzioni differite, ovvero a distanza di mesi dall’intervento di mastectomia. Queste pazienti infatti non hanno spesso una copertura cutanea sufficiente perla ricostruzione.

Dissezione del lembo completata. Il lembo verrà poi fatto passare a livello del torace attraverso un tunnel acellare

Il rischio di complicanze è basso. Una piccola percentuale di pazienti sviluppa un sieroma a livello dorsale. Il sieroma è una raccolta si siero in una cavità. Questo generalmente si risolve con aspirazioni frequenti del liquido sieroso e bendaggi compressivi.
La ricostruzione del capezzolo e dell’areola vengono effettuate in un secondo tempo chirurgico, in anestesia locale.

CASO CLINICO

Paziente con protesi mammarie e carcinoma intraduttale della mammella dx

Stessa paziente dopo escissione della neoplasia e ricostruzione con lembo di Gran Dorsale. La mammella sx è stata revisionata con inserimento di altro impianto mammario di 360 cc

VIDEO

Bibliografia

  1. Gerber B, Krause A, Reimer T et al. Breast reconstruction with latissimus dorsi flap: improved aesthetic results after transection of its humeral isertion. Plast Reconstr Surg 1999;103:1876
  2. A review of biomechanical and functional changes in the shoulder function following transfer of the latissimus dorsi muscles. Past Reconstr Surg 2005;115:2070

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3 Responses to “Ricostruzione della mammella con Lembo di muscolo Gran Dorsale”


  1. 1 margarita 18 aprile 2011 alle 04:02

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