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Cos’è la TECNICA ROUND-BLOCK o MASTOPESSI PERIAREOLARE?

Articolo postato dal Dott. Salvatore Taglialatela Scafati

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La round-block o mastopessi periareolare è una tecnica impiegata solitamente in chirurgia plastica estetica per sollevare le mammelle cadenti in cui la ptosi (che significa appunto “caduta”) è di grado lieve o moderato. Introdotta dal chirurgo francese Benelli, si tratta di una tecnica di sutura a mo’ di borsa di tabacco (purse-string suture) in cui, dopo l’asportaione di cute in eccesso intorno all’areola, la cute della mammella viene suturata alla cute areolare. Con tale metodica è possibile diminuire le dimensioni della stessa areola il cui diametro ideale è di 4 – 4.5 cm.

Illustraione schematica della tecnica round-block

Illustraione schematica della tecnica round-block

Il suo limite principale è quello di non poter corregere ptosi mammarie di grado elevato, in cui sono richieste altre tecniche di mastopessi con cicatrice a “T invertita” o verticale. Altro limite è costituito dalla scarsa qualità delle cicatrici che alcune paienti sviluppano.

Questo ultimo aspetto sembra essere legato da una parte alla qualità della cute di questo tipo di pazienti con mammelle ptosiche in cui sono spesso presenti smagliature e striature; dall’altra l’eccessiva tensione nel sito di sutura può condurre ad uno slargamento della cicatrice  che, in questo tipo di interventi, è presente lungo tutto il bordo areolare. E’ di fondamentale importanza, quindi, che la resezione cutanea per sollevvare le mammelle sia minima per evitare l’eccessicva tensione.

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MASTOPLASTICA ADDITIVA a NAPOLI

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STUDIO MEDICO TAGLIALATELA

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Informazioni generali

L’intervento di mastoplastica additiva (aumento del seno) viene eseguito per varie ragioni:

° Per aumentare il volume mammario ritenuto inadeguato

° Per restituire il volume perduto (gravidanza, dimagrimento, etc.)

° In casi di asimmetria tra le due mammelle

° Correggere una malformazione congenita quale la mammella tuberosa

Il metodo di inserimento delle protesi, la scelta del tipo di impianto ed il tipo di approccio dipendono dalla situazione anatomica della paziente.

L’incisione può essere effettuata lungo il solco sotto mammario, sulla porzione inferiore dell’areola o nel cavo ascellare.

La via di accesso sotto mammaria può essere impiegata in tutte le circostanze. L’incisione ha solitamente delle dimensioni che vanno dai 4,5 ai 5 cm. Cadendo in un solco anatomico, la cicatrice è ben nascosta e raramente visibile.

L’incisione periareolare dà risultati molto soddisfacenti sul piano estetico ed è normalmente dissimulata dalla pigmentazione più scura dell’areola.

La via ascellare si avvale solitamente dell’ausilio dell’endoscopia. E’ raramente utilizzata. Le protesi, inserite attraverso un.incisione ascellare, vengono poi posizionate al di sotto della ghiandola o del muscolo grande pettorale.

Il posizionamento della protesi può essere sotto-muscolare o sotto-ghiandolare.

Il primo è da preferirsi soprattutto in casi di mammelle poco sviluppate. La copertura muscolare dell’impianto è associata a un minor rischio di contrattura capsulare.

Gli impianti sono generalmente posizionati al di sotto della ghiandola quando la paziente presenta della mammelle con abbondante tessuto ghiandolare.

Le protesi

Gli impianti mammari sono dei dispositivi costituiti da un involucro di silicone riempito da un gel altrettanto di silicone che ha una fluidità e delle caratteristiche di coesività che cambiano a seconda del tipo di impianto. I gel coesivi consentono di preservare la forma dell’impianto nel tempo, riducendo al minimo la dispersione del gel di silicone in caso di rottura protesica.

Le protesi moderne presentano una superficie testurizzata, che ha permesso di diminuire l’incidenza della complicanza a lungo termine più temuta della mastoplastica additiva: la contrattura capsulare.

Esistono in commercio due tipologie di impianti mammari: quelli tondi (“tradizionali”) e quelli anatomici.

Le protesi tonde sono utilizzate da più di 40 anni. Hanno una consistenza morbida (simile a quella della mammella di una donna adulta) e contengono un gel a densità media che tende a spostarsi tenendo conto della forza di gravità: verso il basso nella stazione eretta e verso i lati in posizione clinostatica quanto si è sdraiati). Esistono protesi tradizionali di diversi volumi che variano in oltre per proiezione, ovvero il profilo che può essere basso, medio o alto. Danno dei risultati molto naturali e, per la loro morfologia, non hanno problemi di dislocazione e rotazione.

Comunemente conosciute come protesi “a goccia”, gli impianti anatomici sono ritornati in voga negli ultimi 10 anni. Sono riempite da gel coesivo, cioè ad alta densità che ne aumenta la consistenza diminuendo, nei soggetti con ipotrofia mammaria di grado moderato – elevato, il fenomeno del wrinkling (formazione di fini pieghe visibili e palpabili a livello della cute della mammella).

La forma dell’impianto e la densità del gel di silicone, ne rendono utile l’impiego nei soggetti magri e nelle situazioni in cui esiste un marcato iposviluppo dei tessuti mammari e nelle procedure di ricostruzione della mammella dopo asportazione di neoplasie maligne.

La letteratura internazionale ha negli ultimi tempi messo in risalto la possibilità della rotazione, col passare del tempo, degli impianti anatomici che determina così deformazione della mammella. Questi, infatti, devono essere alloggiati nella tasca retro-ghiandolare o retro-muscolare creata dal chirurgo secondo un orientamento ben preciso. Il retro di ogni protesi anatomica ha delle precise indicazioni che il chirurgo usa per posizionarla correttamente.

Aumento mammario con protesi tonde da 280 cc

Aumento mammario con protesi tonde da 280 cc

Mastopessi (lifting delle mammelle)

In alcune condizioni, il semplice inserimento di protesi mammarie non migliora esteticamente la condizione della paziente. Le mammelle, per effetto della gravidanza o per la conformazione stessa della paziente, possono apparire come “svuotate” o “cadenti”.

Si parla in questo caso di mammelle ptosiche. La correzione chirurgica prevede, oltre che l’inserimento di protesi, un intervento di mastopessi con il quale le mammelle portate in una posizione normale. Il complesso areola-capezzolo viene riposizionato verso l’alto, rispettando quelle che sono le proporzioni naturali delle mammelle.

Esistono diverse tecniche di mastopessi che essenzialmente differiscono per il tipo d’incisione che può essere periareolare (tipo Round-Block), a “T invertita” e verticale (tipo Lejour) a seconda dell’entità della risalita del complesso areola capezzolo.

L’intervento può essere condotto sia in anestesia generale che in anestesia locale con sedazione.

La nostra equipe preferisce l’anestesia generale per questo tipo d’intervento, così come per altri, in uanto questa metodica è sicuramente molto affidabile e sicura consentendo all’anestesista il totale controllo dei parametri vitali e delle vie aeree.

Complicanze

Le complicanze della mastoplastica additiva sono in generale assimilabili a quelle di un qualsiasi intervento chirurgico. Tra le complicanze immediate, di particolare importanza è l’ematoma, ovvero una raccolta di sangue dovuta solitamente all’apertura di un piccolo vaso sanguigno. La mammella interessata appare ingrossata e dolente alla palpazione. Può essere presente febbre. La soluzione è chirurgica e richiede il ritorno in sala operatoria. E’ importante avvertire il chirurgo qualora si presentino, nel postoperatorio, i sintomi sopra descritti.

Contrattura capsulare

La complicanza sicuramente più temuta dalle stesse pazienti è la contrattura capsulare ovvero una distorsione della mammella provocata da un ispessimento della normale capsula che si forma intorno a tutti gli impianti mammari (figura in basso). Le cause sono misconosciute anche se secondo gli studi più recenti vi sarebbe un’associazione con la contaminazione batterica della protesi. Per tale ragione è essenziale una tecnica chirurgica che rispetti l’asepsi in sala operatoria. Il posizionamento degli impianti in sede retromuscolare consente di coprire la protesi con un tessuto, appunto il muscolo, altamente vascolarizzato. Questo ridurrebbe l’incidenza di contrattura capsulare.

Contrattura capsulare di grado severo

Contrattura capsulare di grado severo

Capsula periprotessica rimossa chirurgicamente. Si noti lo spessore notevole della parete

Capsula periprotessica rimossa chirurgicamente. Si noti lo spessore notevole della parete

Il trattamento è conservativo nei casi lievi e si avvale della capsulotomia per via esterna. Il chirurgo cerca di rompere la capsula con delle manovre particolari effettuate sulla stessa mammella. Il procedimento può essere doloroso.

Nei casi inveterati e più gravi il trattamento è chirurgico. E’ necessario asportare la capsula contratta (capsulectomia) che talvolta appare calcificata al campo operatorio. Le protesi vanno sostituite e spesso cambiate di piano.

Nella prevenzione della contrattura capsulare si adoperano oggi farmaci anti-leucotrieni come l’ACCOLEIT. Questi, benché non approvati dall’Agenzia del Farmaco e dalla FDI per questa indicazione, hanno un loro ruolo nella prevenzione di questa condizione.

Che durata hanno le protesi mammarie?

Non si può affermare con certezza che le protesi mammarie durano circa 10 o 15 anni. Come tutti gli impianti e tutte le cose di questo mondo, le protesi mammarie vanno incontro a deterioramento col tempo, per questo sono necessari controlli periodici anche a distanza di anni. Può essere necessario cambiare le protesi per un eventuale rottura o modificazioni della morfologia delle mammelle dopo un determinato numero di anni. Secondo la letteratura scientifica internazionale, esistono pazienti con protesi mammarie in perfette condizioni da circa 20 anni.

Oggi le case produttrici, grazie alle nuove frontiere della tecnologia media, producono impianti sempre più stabili e durevoli.

Postoperatorio
Sono necessari dai sette ai dieci giorni di riposo prima di riprendere le attività quotidiane e comunque interrompere per almeno tre settimane quelle sportive. Nei giorni successivi all’intervento viene fatto utilizzare un apposito reggiseno che dovrà essere indossato per circa 4-5 settimane.

I drenaggi vengono rimossi in terza giornata mentre i punti, solitamente una sola sutura intradermica, vengono rimossi dopo 10-15 giorni.

Dopo la rimozione dei punti, i controlli vengono effettuati a un mese, a tre mesi, a sei mesi ed a un anno dall’intervento.

Ricostruzione della mammella con Lembo di muscolo Gran Dorsale

Articolo postato dal Dott. Salvatore Taglialatela Scafati

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Secondo le ultime stime epidemiologiche, il carcinoma della mammella è in aumento. Grazie alle tecniche mammografiche ed ecografiche moderne siamo in grado di diagnosticare in fase precoce molte di queste neoplasie, 1- 2 anni prima che si manifestino come noduli palpabili all’autopalpazione.
Le tecniche di resezione tumorale conservative hanno oggi un ruolo sempre più importante, consentendo di non deturpare l’aspetto delle mammelle.
Tumori aggressivi e di grandi dimensioni, tutttavia, necessitano di un approccio chirurgico più radicale con asportazione completa della mammella. Oggi è possibile preservare la cute  e/o il complesso areola capezzolo della mammella grazie alle mastectomie skin sparing e nipple sparing.
Le possibilità ricostruttive sono molteplici. E’ possibile infatti posizionare un espansore in sede sottomuscolare e successivamente sostiturlo con una protesi definitiva. Questa opzione, la più comunemente impiegata in Italia e nel mondo non richiede particolari difficoltà tecniche e i risultati immediati sono soddisfacenti. Numerosi studi e dati clinici hanno ampiamente dimostrato pero di quanta sia alta la percentuale di complicazioni legate a questa tecnica. Le pazienti con carcinoma della mammella infatti, sono spesso sottoposte a radioterapia, la quale col tempo determina effetti deleteri sull’impianto comportando quella che viene chiamata contrattura capsulare di alto grado. L’impianto mammario può deformarsi, dislocarsi e rompersi con conseguenze catastrofiche per l’aspetto della paziente.

I tessuti autologhi offrono numerosi vantaggi, tra cui la possibilità di non utilizzare impianti mammari se non di piccole dimensioni, i quali se coperti da un tessuto ben vascolarizzato come un muscolo, molto difficilmente vanno in contro a contrattura capsulare. Altro vantaggio è quello della possibilità di modellare la mammella ricostruita adeguandola a quella controlaterale. I risultati, comparati al metodo espansore/protesi, sono più naturali. La soddisfazione delle pazienti, è maggiore.

I tessuti più utilizzati per la ricostruzione mammaria sono quelli addominale (lembo DIEAP/MS-2 TRAM), del dorso (lembo di Muscolo Gran Dorsale), delle natiche (lembi SGAP e IGAP). Le tecniche microchirurgiche consentono la possibilità di prelevare tessuti con un proprio apporto di sangue, prelevati quindi con un arteria ed una vena, e trasferirli in una regione ricevente, come in questo caso il torace. Un’arteria e una vena ricevente vengono così preparate e con il microscopio operatorio si effettuano le anastomosi vascolari (unione delle arterie e delle vene) in maniera tale che il tessuto trapiantato sopravviva in quello ricevente.

Sequenza schematica di intervento di ricostruzione mammaria microchirurgica con lembo DIEAP

Il lembo di muscolo Gran Dorsale è una valida alternativa per tutte quelle pazienti che non hanno tessuto addominale a sufficienza per la ricostruzione, in casi di tumori bilterali e in pazienti che sono già state sottoposte a procedure chirurgiche addominali come addominoplasica, laparotomie e anche liposuzioni di notevole entità.

Il muscolo Gran Dorsale con relativa vascolarizzazione

Il muscolo gran dorsale, inoltre, presenta un’anatomia costante con vascolarizzazione fornita dall’arteria toraco-dorsale e non richiede microchirurgia quando usato per la ricostruzione mammaria. E’ il muscolo più grande del corpo umano e la sua alta vascolarizzazione consente di coprire coprire con efficacia e sicurezza piccoli impianti mammari nella maggior parte dei casi necessari per adeguare il volume della mammella (1).
Il lembo viene dissecato con la paziente in decubito laterale e, una volta liberate le sue inserzioni, rimane connesso al peduncolo vascolare per poi essere fatto passare attraverso un tunnel in ascella in regione mammaria.

Visione intraoperatoria dell’arteria toraco-dorsale (peduncolo vascolare che nutre il muscolo Gran Dorsale)

La perdita di questo muscolo non comporta particolari problemi legati motilità della spalla e dell’arto superiore e la cicatrice dorsale viene nascosta nella cosiddetta bra line, in italiano linea del reggiseno (2).

Disegno preoperatorio. A levello della linea del reggiseno si disegna la porzione di cute da utilizzare per ricostruire la mammella

Il muscolo può essere prelevato con una paletta cutanea il che lo rende utilissimo anche nelle ricostruzioni differite, ovvero a distanza di mesi dall’intervento di mastectomia. Queste pazienti infatti non hanno spesso una copertura cutanea sufficiente perla ricostruzione.

Dissezione del lembo completata. Il lembo verrà poi fatto passare a livello del torace attraverso un tunnel acellare

Il rischio di complicanze è basso. Una piccola percentuale di pazienti sviluppa un sieroma a livello dorsale. Il sieroma è una raccolta si siero in una cavità. Questo generalmente si risolve con aspirazioni frequenti del liquido sieroso e bendaggi compressivi.
La ricostruzione del capezzolo e dell’areola vengono effettuate in un secondo tempo chirurgico, in anestesia locale.

CASO CLINICO

Paziente con protesi mammarie e carcinoma intraduttale della mammella dx

Stessa paziente dopo escissione della neoplasia e ricostruzione con lembo di Gran Dorsale. La mammella sx è stata revisionata con inserimento di altro impianto mammario di 360 cc

VIDEO

Bibliografia

  1. Gerber B, Krause A, Reimer T et al. Breast reconstruction with latissimus dorsi flap: improved aesthetic results after transection of its humeral isertion. Plast Reconstr Surg 1999;103:1876
  2. A review of biomechanical and functional changes in the shoulder function following transfer of the latissimus dorsi muscles. Past Reconstr Surg 2005;115:2070

Mastoplastica additiva: protesi “tonde” o “anatomiche”?

Articolo postato dal dott. Salvatore Taglialatela Scafati

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Tantissime sono le pazienti che, decise a sottoporsi all’intervento dimastoplastica additiva, si trovano di fronte al classico dilemma: protesi tonde (“tradizionali”) o anatomiche?

Le case produttrici offrono ormai un’ampia gamma di protesi che variano in base a diametro, volume e proiezione. Ipoteticamente ogni tipo di conformazione toracica ha la sua protesi ideale.

Protesi tonda

Protesi anatomica

Le protesi mammarie che attualmente sono impiegate in chirurgia plastica sono costituite da un involucro di silicone contenente un gel anch’esso di silicone.

Il silicone è un derivato organico del silicio, elemento abbondantemente presente in natura, che può assumere uno stato solido, liquido o di gel a seconda della sua polimerizzazione (polimeri corti e lineari per gel, polimeri lunghi e ramificati per gomme). Il silicone è un materiale molto stabile alle escursioni termiche ed in forma solida è ben tollerato dall’organismo umano, pur provocando una reazione infiammatoria che si traduce nella formazione di una capsula periprotesica. In forma liquida invece, il silicone causa abbondante reazione tissutale determinando una marcata predisposizione allo sviluppo di infezioni. Il materiale, inoltre, è soggetto alla migrazione nei tessuti limitrofi quando iniettato.

L’involucro esterno delle moderne protesi mammarie è testurizzato, caratterizzato cioè da micro rilievi o micro avvallamenti (a seconda della casa produttrice) che determinerebbe una maggiore aderenza tra protesi e capsula riducendo significativamente il rischio di contrattura capsulare (indurimento postoperatorio, con eventuale deformazione delle mammelle).

Esistono in commercio due tipologie di impianti mammari: quelli tondi (“tradizionali”) e quelli anatomici.

Protesi tradizionali

Sono utilizzate da più di 40 anni. Hanno una consistenza morbida (simile a quella della mammella di una donna adulta) e contengono un gel a densità media che tende a spostarsi tenendo conto della forza di gravità: verso il basso nella stazione eretta e verso i lati in posizione clinostatica quanto si è sdraiati). Esistono protesi tradizionali di diversi volumi che variano in oltre per proiezione, ovvero il profilo che può essere basso, medio o alto. Danno dei risultati molto naturali e, per la loro morfologia, non hanno problemi di dislocazione e rotazione.

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Protesi anatomiche

Comunemente conosciute come protesi “a goccia”, questi impianti mammari sono ritornati in voga negli ultimi 15 anni. Sono riempite da gel coesivo, cioè ad alta densità che ne aumenta la consistenza diminuendo, nei soggetti con ipotrofia mammaria di grado moderato- elevato, il fenomeno del wrinkling (formazione di fini pieghe visibili e palpabili a livello della cute della mammella). Il gel coesivo inoltre, essendo molto compatto, non tende alla migrazione nel caso di rottura della protesi.

La forma dell’impianto e la densità del gel di silicone, ne rendono utile l’impiego nei soggetti magri e nelle situazioni in cui esiste un marcato iposviluppo dei tessuti mammari e nelle procedure di ricostruzione della mammella dopo asportazione di neoplasie maligne.

La letteratura internazionale ha negli ultimi tempi messo in risalto la possibilità della rotazione, col passare del tempo, degli impianti anatomici che determina così deformazione della mammella 1,2. Questi, infatti, devono essere alloggiati nella tasca retro-ghiandolare o retro-muscolare creata dal chirurgo secondo un orientamento ben preciso Il retro dei ogni protesi anatomica ha delle precise indicazioni che il chirurgo usa per posizionarla.

Mastoplastica additiva con protesi tradizionali da 350 cc

Mastoplastica additiva con protesi anatomiche da 360 cc

Bibliografia

  1. Panettiere P, Marchetti L, Accorsi D. Rotation of anatomic prostheses: a possible cause of breast deformity. Aesthetic Plast Surg. 2004 Sep-Oct;28(5):348-53
  2. Adams WP Jr. Breast deformity caused by anatomical or teardrop implant rotation. Plast Reconstr Surg. 2003 May;111(6):2110-1

Mastoplastica riduttiva: quando e come

MASTOPLASTICA RIDUTTIVA a NAPOLI

Articolo postato dal dott. Salvatore Taglialatela Scafati

salvatoretaglialatela@yahoo.it

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Le sproporzionate dimensioni delle mammelle possono creare non pochi problemi di carattere funzionale ed estetico. Le pazienti possono lamentare una sintomatologia dolorosa a livello del dorso e del collo, irritazione della cute nelle zone di frizione tra la cute mammaria e quella del torace fino anche a vere e proprie deformità del sistema scheletrico vertebrale.

L’intervento di mastoplastica riduttiva, oltre che a portare un marcato miglioramento décolleté, è in grado di ovviare alla sintomatologia migliorando notevolmente la qualità di vita delle pazienti.

L’intervento viene eseguito in anestesia generale e consiste nell’asportare il tessuto ghiandolare, adiposo e cutaneo in eccesso per modellare le mammelle riducendone le dimensioni. Esistono numerose tecniche che variano in base al tipo di cicatrice residua e in base alla porzione di tessuto (peduncolo) responsabile della vitalità del complesso areola-capezzolo.

Le cicatrici residue, in pazienti con buona qualità della cute, sono nella maggior parte dei casi scarsamente visibili. Per le pazienti che desiderino allattare in futuro, è bene sapere che la maggior parte delle tecniche chirurgiche potrebbero danneggiare permanentemente il sistema dei dotti galattofori, rendendo pertanto la lattazione impossibile.

Se la perdita ematica durante l’intervento è abbondante, si rende necessario l’autotrasfusione.

Il recupero dopo l’intervento è rapido. Già dopo 15 giorni circa si può ritornare alle normali attività. Le mammelle appariranno edematose (gonfie) per un periodo di tempo variabile per poi assestarsi ed assumere la morfologia definitiva.

Le complicanze sono rare e dipendono sia da errori di tecnica che da fattori di rischio legati alla paziente. La scelta di una tecnica chirurgica non adeguata al singolo aumenta significativamente il rischio di complicanze. Allo stesso modo le pazienti fumatrici hanno un rischio elevato di complicanze quali deiescenza (apertura) della ferita e necrosi del complesso areola capezzolo. Pertanto è consigliabile smettere di fumare almeno 3 settimane prima dell’intervento e nelle settimane successive.

CICATRICE A “T” INVERTITA

E’ il pattern di cicatrice più impiegato.Le cicatrici finali saranno presenti intorno all’areola, a livello della verticale della mammella (tra il bordo infriore dell’areola e il solco sottomammario) e a livello del solco sottomammario.

Pattern classico a “T” invertita

Cicatrici finali

Video dimostrativo della proceduta

CICATRICE VERTICALE

Questa tecnica è stata concepita da Lassus e Lejour. E’ in grado di assicurare una maggiore stabilità della proiezione mammaria nel tempo. Benchè molti chirughi considerino le dimensioni delle mammelle un fattore che può limitare l’impiego di tale tecnica, non esistono reali limitazioni, ma soltanto l’esperienza del chirurgo e la sua confidenza con la procedura. Le cicatrici interesseranno l’areola circolarmente e la verticale dal bordo inferiore dell’areola fino a 2 cm superiormente al solco sottomammario.

Tecnica di Elisabeth Hall-Findlay a cicatrice verticale (1999)

TECNICA THOREK (innesto libero di capezzolo)

Quando le mammelle hanno deimensioni sproporzionate tali da non assicurare la sopravvivenza del lembo porta-areola, è possibile effettuare l’intervento di riduzione mammaria con innesto libero di capezzolo. Le pazienti nel postoperatiorio presentano perdita di sensibilità del capezzolo. L’innervazione dell’innesto infatti è tardiva e non è mai sovrapponibile a quella originaria.

Prelievo nell’innesto di capezzolo

Asportazione del tessuto mammario in eccesso

Aspetto finale

CASI CLINICI


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